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Dirección de correo electrónico

Edad

Fecha cuestionario

Fecha de nacimiento

Teléfono

¿Has tenido o tiene alguna de las siguientes enfermedades o afecciones? (Marcar en caso afirmativo) ¿Has tenido o tiene alguna de las siguientes enfermedades o afecciones? (Marcar en caso afirmativo) Fiebre Reumática Operación reciente Edema (hinchazón en los tobillos Presión arterial elevada Operación reciente Convulsiones Enfermedades Pulmonares Ataque al corazón Desvanecimientos o mareos con o sin esfuerzo físico Diabetes Colesterol alto Ortopnea (necesidad de sentarse para respirar con comodidad) Disnea nocturna (falta de aire durante la noche) Falta de aire en reposo o con esfuerzo leve Dolores en el pecho Palpitaciones o taquicardia Claudicación intermitente (calambres en las pantorrillas) Dolor o molestias en el pecho Soplo en el corazón Fatiga inusual o falta de aire en actividades habituales Pérdida temporal de la agudeza visual o del habla Otros

¿Alguno de sus familiares de primer grado (padres) ha sufrido las enfermedades siguientes? (Marcar en caso afirmativo) ¿Alguno de sus familiares de primer grado (padres) ha sufrido las enfermedades siguientes? (Marcar en caso afirmativo) Arritmia cardíaca Ataque al corazón Operación del corazón Enfermedad cardíaca congénita Muerte prematura antes de los 50 años Incapacidad considerable provocada por un trastorno cardíaco Síndrome de Marfan Presión arterial alta Colesterol alto Diabetes

Fecha de último análisis de sangre:

¿Valores fuera de la normalidad?

¿Fumas? ¿Fumas? Si No

Ocupación

Peso actual:

Peso hace un año:

Peso máximo

Peso mínimo

Peso embarazo (si procede)

Tensión

¿Ha realizado o realiza alguna dieta? ¿Ha realizado o realiza alguna dieta? Si No

¿Has llegado a tu objetivo? ¿Has llegado a tu objetivo? Si No

¿Eres vegetariano/ vegano/ paleo,..? ¿Eres vegetariano/ vegano/ paleo,..? Si No

¿Cuantas ingestas realiza al día?

Come: Come: Rápido 10-15 min Normal En calma

Tiempo estimado de cada ingesta (primero, segundo y postres)

¿Donde come habitualmente (casa/ restaurante/ trabajo/ fiambrera)?

Como solo o acompañado?

¿Tiene mucha sensación de apetito?

¿En qué momento del día tiene más hambre?

¿Quien hace la comida en casa

¿Quien hace la compra a casa?

¿Tienes regularidad horaria en las comidas? Indique el horario de las comidas

¿Come entre horas? si es afirmativo, dulce o salado ¿Qué?

Sus alimentos/ platos preferidos son:

Qué alimentos no le gusta:

¿Cocina con mucha sal?

¿Suele comer precocinados? ¿Congelados?¿ Cuales?

¿Con qué frecuencia suele comer fuera? (restaurante, casa de amigos,..)

Tipo de postre que come:

Consumo de dulces (diario, semanal) cual

¿Salsa? ¿Semanal?

¿Ansiedad por algún alimento?

¿Qué tipo de grasa utiliza para Cocinar y Condimentar?

¿Qué tipo de cocción es la que utiliza normalmente? ejemplo: Fritos, Rebozados, Guisados, Plancha, Hervido, Vapor, Al horno, Al microondas, Al papillote, Thermomix (similar)

¿Qué bebe en las comidas?

¿Cuantos litros de agua bebe al día? ¿Cuantos litros de agua bebe al día? Menos de 1 litro De 1 a 2 litros 2 o más

Toma algún suplemento vitamínico, producto,...

Indica dos comidas de la semana, que le gustaría tener libre

DIA 1- Registro 3-4 últimos días ( qué come/ hora/ lugar)( 1 día del fin de semana) ordenar por desayuno - media mañana - comida - merienda - cena - antes de ir a dormir

DIA 2- Registro 3-4 últimos días ( qué come/ hora/ lugar)( 1 día del fin de semana) ordenar por desayuno - media mañana - comida - merienda - cena - antes de ir a dormir

DIA 3- Registro 3-4 últimos días ( qué come/ hora/ lugar)( 1 día del fin de semana) ordenar por desayuno - media mañana - comida - merienda - cena - antes de ir a dormir

DIA 4- Registro 3-4 últimos días ( qué come/ hora/ lugar)( 1 día del fin de semana) ordenar por desayuno - media mañana - comida - merienda - cena - antes de ir a dormir

Añada frecuencia de consumo de alimentos con qué frecuencia (día/semana/mes) y qué alimentos de cada grupo)

Lácteos (queso, yogurt, leche)

Verduras cocidas:

Verduras frescas

Legumbres

Cereales

Pan

Pasta

Patata

Carnes roja

Carnes blancas

Pescado blanco

Pescado azul

Marisco

Cefalópodos (sepia, calamar, pulpo)

Huevos

Claras de huevo

Té

Frutos secos

Refrescos

Azúcar

Aceite de oliva

Café

Zumos azucarados

Alcohol

Salsas

Bollería/ galletitas

Snacks ( patatas fritas, galletitas saladas)

Alimentos integrales

Alimentos biológicos

¿Cuál es tu objetivo principal?

Objetivo secundarios:

Su actividad de trabajo es: Su actividad de trabajo es: Intensa Moderada Nula

En su tiempo libre realiza algún ejercicio físico/ actividad? En su tiempo libre realiza algún ejercicio físico/ actividad? Si No

En caso afirmativo explica qué haces:

En caso afirmativo: duración y frecuencia semanal

Horas de sueño (duermes seguido, se despierta, duración etc)

Siestas:

Actividad de fin de semana:

Adicciones:

De 1 a 10 ¿qué tan importante es para ti cumplir tu objetivo?

Informo a Entrenum y presto conformidad de que estoy en óptimas condiciones para realizar ejercicio físico y me comprometo a informar a Entrenum si en el futuro hubiese un cambio en mi estado de salud. Informo a Entrenum y presto conformidad de que estoy en óptimas condiciones para realizar ejercicio físico y me comprometo a informar a Entrenum si en el futuro hubiese un cambio en mi estado de salud. Consentimiento del cliente